CHEST儿童咳嗽指南更新！40条宝典，随查随用！
帮你捋顺有关儿童咳嗽的全部线索。
儿童慢性咳嗽的常见病因与成人有所不同，其治疗手段也有所不同。
尽管儿童和成人的呼吸系统在生理学上有相似之处，但青春期前儿童和成人之间也存在着方方面面的差异，比如解剖结构（气道、呼吸肌和胸壁）、睡眠相关特征的成熟度差异、性别差异、呼吸反射和呼吸控制等。与成年人相比，儿童咳嗽的敏感性主要受到气道口径（FEV1）和年龄的影响。
2006年的《咳嗽指南》是世界上第一个专门针对儿童的咳嗽指南。不久前，基于最新高质量研究证据，指南得以更新并发布于《CHEST》，让我们一起来了解一下指南重点内容及更新要点。
儿童慢性咳嗽的定义及其分类
在2006年的指南中，儿童慢性咳嗽被定义为“15岁以下儿童咳嗽持续时间>4周。”而在新版指南中，则建议将年龄由<15岁调整为14岁，定义为：≤14岁的儿童，持续4周以上的每日咳嗽（未分级）。
评估儿童慢性咳嗽的目的是确定造成慢性咳嗽的病因，进一步指导诊治。通常需要进行完整的临床评估（病史、体征、体格检查）、胸片和/或肺活量测定，再决定是否需要进一步检查和/或进行治疗。
更新指南强调了儿童慢性咳嗽与成人的区别，建议对于14岁以下的儿童，应意识到成人慢性咳嗽的常见病因不应被认为是儿童的常见病因，且在评估和管理儿童慢性咳嗽时，应考虑他们的年龄和所处的临床环境（如国家和地区）。
在临床上，通过病史和辅助检查，小儿咳嗽通常可分为特异性咳嗽（即与潜在疾病相关）和非特异性咳嗽（图1）。
图1 儿童咳嗽类型：“预期咳嗽”是指其他儿童常见上呼吸道病毒感染的咳嗽疾病，咳嗽持续时间通常小于2周，但少数儿童可能更长
指南指出，当出现表1中的任何症状和体征时，咳嗽被称为“特异性咳嗽”。除了与哮喘有关的持久性细菌性支气管炎（PBB）和多音性喘息引起的湿咳外，任何这些症状的出现都表明咳嗽很可能是由潜在的疾病造成的，需要进一步检查。需要考虑的诊断包括支气管扩张、异物残留、吸入性肺病、非典型呼吸道感染、心脏异常和间质性肺病等。
表1：潜在呼吸道或全身疾病的症状和体征
而与特异性咳嗽相比，非特异性咳嗽更容易消退，并且易于治疗。其特征往往是干咳，而非大量咳痰。对于非特异性咳嗽而言，不论其潜在病因如何，也都应评估导致咳嗽加重的因素，如评估是否存在烟草烟雾暴露等。
40条线索，迅速对号入座！
与2006年的指南相比，更新指南基于现有的更高质量的证据，给出40条建议。其中16条建议基于1级证据。需要注意的是，这些一般性准则不能完全替代合理的临床判断，也不能用作所有儿童咳嗽疾病管理的最终方案。医生需要在所处临床环境不同（如某些地区寄生虫普遍存在）的患儿中辩证地参考。
下面，我们就一起来了解一下这40条“干货”满满的建议！
2. 对于14岁以下的儿童，建议（a）成年人慢性咳嗽的常见病因不被考虑为儿童的常见病因；（b）在评估和管理14岁以下儿童的慢性咳嗽时应考虑其年龄和临床环境（如国家和地区）（1B级）。
3. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议使用儿童特有的咳嗽治疗方案或算法（1B级）。
4. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议采取系统性的方法（如采用经验证的指南）来确定咳嗽的原因（1A级）。
5. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议根据咳嗽特征和相关的临床病史，如参考咳痰或湿咳等咳嗽特征，来进行治疗或完善检查（1A级）。
6. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议进行胸部X光片检查，并在年龄合适时测定肺活量（应用β2受体激动剂前、后）（1B级）。
7. 对于年龄>6岁、≤14岁且临床怀疑有慢性咳嗽和哮喘的儿童，建议考虑进行气道高反应性测试（2C级）。
8. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议不要常规进行额外的检查（如皮肤点刺试验、曼托克斯皮试、支气管镜检查、胸部CT）；应根据临床环境和儿童的临床症状、体征，个体化选择上述检查。
9. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议在临床怀疑百日咳时，评估近期有无百日咳博德特菌感染（未分级）。
备注：指南建议，如有咳嗽后呕吐、阵发性咳嗽或吸气相哮鸣音，应考虑百日咳可能。
10. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议根据咳嗽的病因进行治疗。不应使用针对鼻-鼻窦、胃食管反流病和/或哮喘引起的上气道咳嗽综合征的经验性治疗方法，除非有与这些疾病相符的其他特征（1A级）。
11. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议，如果根据与假设诊断相一致的特征采取经验性试验，则试验应具有明确时限，以明确或排除假设的诊断（未分级）。
12. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议旨在评估咳嗽病因的临床研究使用经验证的咳嗽结局，使用预先确定的反应和诊断，并考虑周期效应，并进行一段时间的随访（未分级）。
13. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议应确定导致咳嗽恶化的因素，如暴露于烟草环境，并建议或启动戒烟干预方案（未分级）。
14. 对于14岁以下慢性咳嗽的儿童，建议确定父母（以及在适当情况下孩子）的期望，寻求并解决他们的具体顾虑（未分级）。
15. 对于14岁以下的儿童，与潜在疾病无关的慢性（>4周持续时间）湿咳或咳痰，且没有任何其他特定咳嗽指征（如进食后咳嗽、杵状指），建议根据当地抗生素敏感性对常见呼吸道细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）进行2周的抗生素治疗（1A级）。
16. 对于14岁以下的儿童，与潜在疾病无关的慢性（>4周持续时间）湿咳或咳痰，且没有任何其他特定咳嗽指征（如进食后咳嗽、杵状指），根据当地抗生素敏感性进行2周的抗生素治疗后2周内咳嗽消退的患者，建议诊断为迁延性细菌性支气管炎（PBB）（1C级）。
17. 对于14岁以下的儿童，与潜在疾病无关的慢性（>4周持续时间）湿咳或咳痰，且没有任何其他特定咳嗽指征（如进食后咳嗽、杵状指），在使用合适的抗生素治疗2周后湿咳持续存在时，建议再应用2周合适的抗生素（1C级）。
18. 对于14岁以下的儿童，与潜在疾病无关的慢性（>4周持续时间）湿咳或咳痰，且没有任何其他特定咳嗽指征（如进食后咳嗽、杵状指），在使用合适的抗生素治疗4周后湿咳持续存在时，建议进一步检查（如柔性支气管镜检查、细菌培养和药物敏感测定、胸部CT检查）（2B级）。
19. 对于14岁以下的儿童，如下呼吸道（支气管肺泡灌洗或痰）确认呼吸道细菌达到临床意义（‡104cfu/mL），建议使用术语“基于微生物的PBB”（或PBB micro）将其与临床PBB（未经下呼吸道细菌确认的PBB）（1C级）相区分。
20. 对于14岁以下的儿童，与潜在疾病无关的慢性（>4周持续时间）湿咳或咳痰，且没有任何其他特定咳嗽指征（如进食后咳嗽、杵状指），建议进一步检查（如柔性支气管镜检查和/或胸部CT、吸气评估和/或免疫功能评估）以评估潜在疾病（1B级）。
21. 对于14岁以下慢性咳嗽（>4周）且无潜在肺部疾病的儿童，建议在没有胃-食管反流的胃肠道临床特征（如反流、婴儿颈部姿势障碍、大龄儿童胃灼热/上腹痛）时，不应进行胃食管返流病（GERD）治疗（1B级）。
22. 对于14岁以下慢性咳嗽（>4周）且无潜在肺部疾病的儿童，其症状和体征或检查与胃食管反流病相符时，建议（a）按照基于循证依据的GERD指南进行治疗（1B级）；（b）抑酸剂不应单独用于慢性咳嗽（1C级）。
23. 对于14岁以下慢性咳嗽（>4周）且无潜在肺部疾病且有GER症状的儿童，建议按照基于循证依据的GERD指南进行治疗。治疗4-8周后评估疗效（未分级）。
24. 对于14岁以下慢性咳嗽（>4周）且无潜在肺部疾病的儿童，如果根据胃肠道症状怀疑病因为GERD，建议遵循GERD指南进行检查（未分级）。
25. 对于急性病毒性细支气管炎后出现慢性咳嗽（>4周）的儿童，建议根据《儿童慢性咳嗽胸科指南》进行咳嗽治疗，除非有其他哮喘证据，否则不使用哮喘药物，并且不使用吸入性渗透剂（未分级）。
26. 对于慢性咳嗽的儿童，建议无论是否存在夜间咳嗽，以及咳嗽是否带有犬吠或鸣叫特征，都不应被用于诊断或排除精神性或习惯性咳嗽（2C级）。
27. 对于根据最新循证管理指南进行综合评估后仍无法解释医学原因的慢性咳嗽儿童，在患者表现出抽动性咳嗽的核心临床特征（包括压抑性、分心性、暗示性、可变性和先兆感觉）时，无论咳嗽是单一的症状还是多种抽动症状之一，建议诊断为抽动性咳嗽（1C级）。
28. 对于慢性咳嗽的儿童，建议（a）不要使用习惯性咳嗽和精神性咳嗽的诊断术语；（b）用抽动性咳嗽代替习惯性咳嗽与DSM-5疾病分类相符，因为抽动发作的定义和特征反映了咳嗽的习惯性特征；（c）用诊断性术语“躯体咳嗽障碍”代替精神性咳嗽，与DSM-5疾病分类相符（未分级）。
29. 对于慢性咳嗽的儿童，建议只有在进行了广泛的评估（包括排除抽动障碍和不常见原因）并且患者符合DSM-5躯体症状障碍标准后，才能诊断躯体咳嗽障碍（2C级）。
30. 对于诊断为躯体咳嗽障碍（以前称为精神性咳嗽）的慢性咳嗽儿童，建议进行催眠或暗示疗法的非药理学试验，或是安慰、咨询或转诊给心理学家和/或精神病医生（2C级）。
31. 对于肺结核高发国家或地区的咳嗽患者，建议（a）无论咳嗽持续时间如何，都应进行结核病筛查（2C级）；（b）在被动病例发现的基础上增加主动病例发现，因为这可能改善肺结核患者的预后（未分级）。
32. 对于在结核病流行国家，有咳嗽和肺结核风险，但耐药风险较低的患者，建议使用XpertMTB/RIF检测代替痰标本微生物学检查以进行初步诊断，但在资源允许或可行的情况下，应对疑似病例进行痰结核分枝杆菌培养、药敏试验、胸部X光检查（未分级）。
33. 对于怀疑肺结核的咳嗽患者和耐药结核病的高危患者，建议采用XpertMTB/RIF检测代替痰标本镜下检查，但在可行和资源允许的情况下，应进行药敏试验和胸部X光检查（未分级）。
34. 对于有或没有咳嗽、盗汗、咯血和/或体重减轻的患者，以及在结核病高发国家有肺结核风险的患者，建议在资源允许的情况下进行胸部X光检查（未分级）。
35. 对于14岁以下慢性咳嗽并怀疑阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的儿童，建议按照睡眠指南进行管理（未分级）。
36. 对于14岁以下的非特异性咳嗽的儿童，如果咳嗽在2到4周内没有消退，建议重新评估儿童的特定病因指标（上表）（未分级）。
37. 对于14岁以下的非特异性咳嗽的儿童，建议当存在哮喘危险因素时，可进行短期（2-4周）的400 μg/d的倍氯米松当量试验。并在2-4周内重新进行评估（未分级）。
38. 对于急性咳嗽的儿童，除非有证据证明可以减轻咳嗽或使其更快消退，否则不应使用非处方咳嗽和感冒药（未分级）。
39. 对于急性咳嗽的儿童，不治疗、使用苯海拉明或安慰剂，相比之下，蜂蜜更可能缓解咳嗽症状，但疗效不及右美沙芬（未分级）。
40. 对于急性咳嗽的儿童，建议避免使用含可待因的药物，因为可待因可能会产生包括呼吸窘迫在内的严重的副作用（未分级）。
总之，由于儿童咳嗽的病因和治疗与成人大有不同，儿童咳嗽指南仅适用于14岁以内的儿童。尽管大多数儿童咳嗽疾病都是儿童呼吸道感染性疾病的反映，但咳嗽也可能是严重疾病的一种表现。因此，在临床工作中，应对所有出现慢性咳嗽的儿童进行彻底的检查，以鉴别潜在的呼吸系统和/或系统性疾病。
在治疗方面，儿童咳嗽应进行病因治疗，在没有明确证据时不应使用药物缓解咳嗽症状。如果必须使用药物，则必须对儿童进行随访，如果在给定的时限内咳嗽对症治疗没有效果，则应及时停止用药。
此外，无论病因诊断如何，都应对环境因素提出建议或进行管理。
本文来源：医学界儿科频道
本文作者：何沙鸥
责任编辑：李小荣
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